社会保障

先進医療等を受けたときにも保険適用になる部分があります

【解説】先進医療等を受けたときにも保険適用になる部分があります

この記事では、「先進医療等を受けたときの保険適用になる部分(保険外併用療養費)」について解説していきます。


一般的に、先進医療等や特別なサービス等を受けたときは保険が適用されないといわれています。

しかし、一般の保険診療と共通する基礎的な部分については保険が適用されることになります。


この記事を読めば、保険外併用療養費の「対象となる療養」「給付割合」「給付期間」などを知ることができます。


この記事では70歳未満の場合について解説していきます。70歳以上の場合の制度の内容は下記のリンクを参照してください。



保険外併用療養費とは

保険外併用療養費とは

先進医療など、保険が適用されない療養を受けた場合、保険が適用される部分も含めて医療費は全額自己負担となります。

しかし、保険が適用されない療養でも、厚生労働大臣の定める、

  • 評価療養
  • 患者申出療養
  • 選定療養費

を受けた場合は、保険が適用されない部分は全額自己負担となりますが、それ以外の一般の保険診療と共通する基礎的な部分については保険が適用され、保険外併用療養費として健康保険等から現物給付されます。


保険外併用療養費の対象となる療養

  1. 評価療養
    医学的な価値が定まっていない新しい治療法や新薬など、将来的に保険適用とするか評価される医療(①先進医療、②医薬品、医療機器、再生医療等製品の治験に係る診察、③薬価基準収載前の承認医薬品の投与、④保険適用前の承認医療機器、承認再生医療等製品の使用、⑤薬価基準に収載されている医薬品の適応外使用、⑥保険適用されている医療機器、再生医療等製品の適応外使用)

  2. 患者申出療養
    患者からの申出を起点として、国内未承認の医薬品等の使用や先進的な医療をその安全性・有効性を確認しつつ迅速に保険外併用療養として受けられる制度(患者申出療養を希望する場合は、まずは、かかりつけ医など身近な医療機関に相談してください)。

  3. 選定療養
    患者自ら希望して選ぶ療養(①特別の療養環境の提供(差額ベッドへの入院)、②予約診療、③時間外の診療、④前歯部の材料差額、⑤金属床総義歯、⑥200床以上の病因の未紹介患者の診察、⑦200床以上の病因の再診、⑧制限回数を超える医療行為、⑨180日以上の入院、⑩虫歯の治療終了後の継続管理)。
    なお、将来的に保険給付の対象とするかどうかといった評価は行われません。


差額負担

上記療養部分を、保険が適用されない部分として自己負担することになります(実費)。


給付割合

給付割合は一般的にかかる療養費と同じで、多くの人は7割です(自己負担3割)。


日本では国民皆保険制度(こくみんかいほけんせいど)といって、すべての国民か何かしらの公的保険に加入しています。

それにより、医療機関で支払う保険料の自己負担が1割~3割で済んでいます。


1割なのか2割なのか3割なのかは、「年齢」と「収入」によって異なります。

  • 6歳未満(義務教育就学前)
    ➝2割負担

  • 6歳以上(義務教育就学後)~69歳
    ➝3割負担

  • 70歳以上(現役並み所得者)
    ➝3割負担

  • 70歳~74歳(一般・低所得者)
    ➝2割負担

  • 75歳以上(一般・低所得者)
    ➝1割負担




給付期間

給付期間はその病気やケガが治るまで継続されます。


問合わせ先

問合わせ先は、事業所を管轄している全国健康保険協会都道府県支部または加入する健保組合です。


受給方法

医療機関に被保険者証を提示することで給付を受けることができます(日雇特例被保険者の場合は、受給要件を満たしていることの確認印のある受給資格者票を提示)。


健保組合および共済組合等の場合

健保組合および共済組合等では、保健が適用される部分の自己負担分について付加給付等が支給される場合があります。

加入する健保組合および共済組合等に照会してください。


先進医療とは

先進医療とは

先進医療とは、未だ保険診療として認められていない医療技術について、一定の安全性、有効性等を個別に確認した ものは、保険診療と保険外診療との併用を認め将来的な保険導入に向けた評価のための臨床試験を行うこととしています。


先進医療は先進医療Aと先進医療Bに分類されており、対象となる技術の概要は以下のとおりです。

先進医療A

  • 未承認、適応外の医薬品、医療機器の使用を伴わない医療技術
  • 未承認、適応外の体外診断薬の使用を伴う医療技術等であって当該検査薬等の使用による人体への影響が極めて小さいもの

先進医療B

  • 未承認、適応外の医薬品、医療機器の使用を伴う医療技術
  • 未承認、適応外の医薬品、医療機器の使用を伴わない医療技術であって、当該医療技術の安全性、有効性等に鑑み、その実施に係り、実施環境、技術の効果等について特に重点的な観察・評価を要するものと判断されるもの


医療機関から申請された個別の医療技術が先進医療として認められるためには、先進医療会議で安全性、有効性等の審査を受ける必要があり、実施する医療機関は厚生労働大臣への届出又は承認が必要となります。


医療機関からの申請から先進医療として承認されるまでの期間は概ね6ヶ月が必要ですが、評価の迅速化・効率化を図る目的で「最先端医療迅速評価制度」や「国家戦略特区における保険外併用療養の特例」が創設されました。
これらの制度を使用することで、申請後から先進医療の実施まで概ね3ヶ月で可能となる場合があります。


先進医療部分を除く一般の診療と共通する部分については保険が適用されますが、先進医療部分は全額自己負担となります(研究費や企業からの薬剤提供等で一部充当される場合もあります)。ただし、負担額に関しても先進医療会議等で適正か否かについて審議されます。


先進医療とは

出典:厚生労働省HP



【まとめ】医療費に関する社会保障の種類をわかりやすく解説

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