社会保障

高額療養費制度の自己負担限度額をわかりやすく解説

高額療養費制度の自己負担限度額をわかりやすく解説

この記事では、高額療養費制度の「自己負担限度額」について解説していきます。


高額な医療費を請求された場合、高額療養費制度を活用することによって負担額を軽減できます。

個人が負担する上限額は、「年齢」や「所得」に応じて異なります。


この記事を読めば、自身や家族の高額療養費の「自己負担額」を知ることができます。



高額療養費制度とは

高額療養費制度とは

日本の公的医療保険は複数ありますが、いずれの医療保険制度においても、保険診療にかかる医療費の一部分を自己負担します。

この自己負担分が高額になった場合に、所得に応じた自己負担限度額を超えた分が高額療養費として支給されます。


高額療養費は、医療機関や薬局の窓口で支払う医療費が1か月(歴月:1日から末日まで)で上限額を超えた場合に、後から申請すると支給されます。


また、患者が69歳以下の場合に自らの自己負担額を合算するためには、暦月単位で医療機関や薬局が作成する請求書1枚あたりの1か月の自己負担額が2万1千円以上であることが必要です。


※同じ医療機関でも医科と歯科は別に計算し、入院と外来も別々に計算します。

暦月

暦月(れきげつ)とは、月の初めから終わりまで。

 

高額療養費は、あらかじめ限度額適用認定申請書等を医療機関等に提示すれば、受診者ごとに、1医療機関等ごとの1か月の窓口負担額が自己負担額までとなります。

限度額を超えた自己負担分に対して高額療養費が現物支給されます。

高額療養費制度の支給の対象になる費用

高額療養費制度は、保険適用される診療に対し、患者が支払った自己負担額が対象となります。


つまり、医療にかからない場合でも必要となる「食費」・「居住費」、患者の希望によってサービスを受ける「差額ベッド代」・「先進医療にかかる費用」等は、高額療養費の支給の対象にはなりません。


自己負担限度額

自己負担限度額

自己負担分額の上限額は、年齢や所得によって異なります。


まず、「69歳以下」と「70歳以上」の2つのグループ分けられます。

更に、そのグループから所得に応じて分けられ、自己負担限度額が決まります。

69歳以下の場合の自己負担限度額

69歳以下の場合の自己負担限度額表
適用区分 ひと月の上限額(世帯ごと)
A 年収約1,160万円~

健保:標報83万円以上
国保:旧ただし書き所得901万円超

252,600円+(医療費-842,000)×1%

【多数該当(4月目から)140,100円】

B 年収約770~約1,160万円

健保:標報53万~79万円
国保:旧ただし書き所得600万~901万円

167,400円+(医療費-558,000)×1%

【多数該当(4月目から)93,000円】

C 年収約370~約770万円

健保:標報28万~50万円
国保:旧ただし書き所得210万~600万円

80,100円+(医療費-267,000)×1%

【多数該当(4月目から)44,400円】

D ~年収約370万円

健保:標報26万円以下
国保:旧ただし書き所得210万円以下

57,600円

【多数該当(4月目から)24,600円】

E 住民税非課税者 35,400円

【多数該当(4月目から)24,600円】

1つの医療機関等での自己負担(院外処方代を含む)では上限額を超えないときでも、同じ月の別の医療機関等での自己負担(69歳以下の場合は2万1千円以上であることが必要です。)を合算することができます。

この合算額が上限額を超えれば、高額療養費の支給対象となります。

70歳以上の場合の自己負担限度額

70歳以上の場合の自己負担限度額表
適用区分 外来(個人)  ひと月の上限額(世帯)



年収約1,160万円~

標報83万円以上/課税所得690万円以上

252,600円+(医療費-842,000)×1%
年収約770万円~約1,160万円

標報53万円以上/課税所得380万円以上

167,400円+(医療費-558,000)×1%
年収約370万円~約770万円

標報28万円以上/課税所得145万円以上

80,100円+(医療費-267,000)×1%

年収156万~約370万円

標報26万円以下
課税所得145万円未満等

18,000円
(年14万4千円)
57,600円






Ⅱ 住民税非課税世帯 8,000円 24,600円
Ⅰ 住民税非課税世帯
(年金収入80万円以下など)
15,000円

1つの医療機関等での自己負担(院外処方代を含む)では上限額を超えないときでも、同じ月の別の医療機関等での自己負担を合算することができます。

この合算額が上限額を超えれば、高額療養費の支給対象となります。


たとえば、70歳以上・年収約370万円~770万円の場合(3割負担)

高額療養費制度とは

引用:厚生労働省

医療費が100万円かかり、高額療養費の支給212,570円だった場合(窓口負担3割)。


窓口で30万円支払うことになり、高額療養費の212,570円が後から支給されます。



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