社会保障

高額療養費制度とは?高額療養費制度の詳細をわかりやすく解説

高額療養費制度とは?高額療養費制度の詳細をわかりやすく解説

この記事では、公的医療保険制度の「高額療養費制度」について解説していきます。


高額な医療費を請求された場合、高額療養費制度を活用することによって負担額を軽減できます。

個人が負担する上限額は、「年齢」や「所得」に応じて異なります。

また、いくつかの条件を満たすことにより、負担を更に軽減するしくみも設けられています。


この記事を読めば、自身や家族の高額療養費の「自己負担額」を知ることができます。

さらに、「手続きの仕方」や「お得になる情報(特例・現物給付)」などの情報もキャッチできます。



高額療養費制度とは

高額療養費制度とは

日本の公的医療保険は複数ありますが、いずれの医療保険制度においても、保険診療にかかる医療費の一部分を自己負担します。

この自己負担分が高額になった場合に、所得に応じた自己負担限度額を超えた分が高額療養費として支給されます。


高額療養費は、医療機関や薬局の窓口で支払う医療費が1か月(歴月:1日から末日まで)で上限額を超えた場合に、後から申請すると支給されます。


また、患者が69歳以下の場合に自らの自己負担額を合算するためには、暦月単位で医療機関や薬局が作成する請求書1枚あたりの1か月の自己負担額が2万1千円以上であることが必要です。


※同じ医療機関でも医科と歯科は別に計算し、入院と外来も別々に計算します。

暦月

暦月(れきげつ)とは、月の初めから終わりまで。

 

高額療養費は、あらかじめ限度額適用認定申請書等を医療機関等に提示すれば、受診者ごとに、1医療機関等ごとの1か月の窓口負担額が自己負担額までとなります。

限度額を超えた自己負担分に対して高額療養費が現物支給されます。


高額療養費制度の支給の対象になる費用

高額療養費制度は、保険適用される診療に対し、患者が支払った自己負担額が対象となります。


つまり、医療にかからない場合でも必要となる「食費」・「居住費」、患者の希望によってサービスを受ける「差額ベッド代」・「先進医療にかかる費用」等は、高額療養費の支給の対象にはなりません。


支給権利の消滅時効は2年間

高額療養費の支給を受ける権利の消滅時効は、診療を受けた月の翌月の初日から2年です。


つまり、2年間の消滅時効にかかっていない高額療養費であれば、過去にさかのぼって支給申請することができます。


支給までにかかる時間

高額療養費制度の支給は、受診した月から少なくとも3か月程度かかります。


高額療養費は、申請後、各医療保険で審査した後に支給されます。

この審査は医療機関から医療保険へ提出する診療報酬の請求書の確定後に行われます。


高額医療費貸付制度

医療費のお支払いが困難なときには、無利息の「高額医療費貸付制度」を利用できる場合があります。


高額医療費貸付制度とは、保険医療費の自己負担分が高額になって高額療養費を受ける人が、当座の医療費支払いのための費用を借りたいときに活用できる制度です。


制度の利用ができるかどうかは、加入している医療保険によって異なります。



自己負担限度額

自己負担限度額

自己負担分額の上限額は、年齢や所得によって異なります。


まず、「69歳以下」と「70歳以上」の2つのグループ分けられます。

更に、そのグループから所得に応じて分けられ、自己負担限度額が決まります。


69歳以下の場合の自己負担限度額

69歳以下の場合の自己負担限度額表
適用区分 ひと月の上限額(世帯ごと)
A 年収約1,160万円~

健保:標報83万円以上
国保:旧ただし書き所得901万円超

252,600円+(医療費-842,000)×1%

【多数該当(4月目から)140,100円】

B 年収約770~約1,160万円

健保:標報53万~79万円
国保:旧ただし書き所得600万~901万円

167,400円+(医療費-558,000)×1%

【多数該当(4月目から)93,000円】

C 年収約370~約770万円

健保:標報28万~50万円
国保:旧ただし書き所得210万~600万円

80,100円+(医療費-267,000)×1%

【多数該当(4月目から)44,400円】

D ~年収約370万円

健保:標報26万円以下
国保:旧ただし書き所得210万円以下

57,600円

【多数該当(4月目から)24,600円】

E 住民税非課税者 35,400円

【多数該当(4月目から)24,600円】

1つの医療機関等での自己負担(院外処方代を含む)では上限額を超えないときでも、同じ月の別の医療機関等での自己負担(69歳以下の場合は2万1千円以上であることが必要です。)を合算することができます。

この合算額が上限額を超えれば、高額療養費の支給対象となります。


70歳以上の場合の自己負担限度額

70歳以上の場合の自己負担限度額表
適用区分 外来(個人)  ひと月の上限額(世帯)



年収約1,160万円~

標報83万円以上/課税所得690万円以上

252,600円+(医療費-842,000)×1%
年収約770万円~約1,160万円

標報53万円以上/課税所得380万円以上

167,400円+(医療費-558,000)×1%
年収約370万円~約770万円

標報28万円以上/課税所得145万円以上

80,100円+(医療費-267,000)×1%

年収156万~約370万円

標報26万円以下
課税所得145万円未満等

18,000円
(年14万4千円)
57,600円






Ⅱ 住民税非課税世帯 8,000円 24,600円
Ⅰ 住民税非課税世帯
(年金収入80万円以下など)
15,000円

1つの医療機関等での自己負担(院外処方代を含む)では上限額を超えないときでも、同じ月の別の医療機関等での自己負担を合算することができます。

この合算額が上限額を超えれば、高額療養費の支給対象となります。


たとえば、70歳以上・年収約370万円~770万円の場合(3割負担)

高額療養費制度とは

引用:厚生労働省


医療費が100万円かかり、高額療養費の支給212,570円だった場合(窓口負担3割)。


窓口で30万円支払うことになり、高額療養費の212,570円が後から支給されます。


高額療養費の現物支給

高額療養費の現物支給

あらかじめ高額療養費を現物給付で受ける手続きをしておくと、自己負担が高額になった場合でも、受診者ごとに、1医療機関ごと・1か月の窓口負担が自己負担限度額までとなり、支払の負担を軽減できます。


限度額を超えた自己負担分は高額療養費が保険者から医療機関等に直接支払われます。

高額療養費の現物給付の対象になるのは、保険医療機関、保険薬局、指定訪問看護事業者などで受けた保険診療です。

※柔道整復、あん摩マッサージ、鍼灸(しんきゅう)の施術は対象外です。

保険薬局

保険薬局とは、法令の契約に基づき保険調剤を取り扱う薬局。

 

なお、同じ人が1か月に複数の医療機関等を受診した場合は、それぞれの医療機関等毎に1か月の窓口負担が限度額までとなります。

また、同じ医療機関でも外来と入院、医科と歯科は別計算になり、同じ薬局でも異なる医療機関の処方箋による自己負担は別計算になります。


現物支給を受ける手続き

高額療養費の現物給付を受けるには、あらかじめ保険者の認定を受ける必要があります。

認定の申請は、所得区分が自己負担限度額表のA~Dに該当する場合は限度額適用認定申請書に被保険者証の写し等を添付し、低所得者(所得区分E)の場合は、限度額適用・標準負担減額認定申請書に市町村市民税非課税申請書などを添付して、保険者に提出します。

保険者

保険者とは、契約者と保険契約を結ぶ者のことであり、通常は保険会社のこと。保険者は、「保険事故」が発生した場合に保険金や給付金を支払う義務を有する。
(全国健康保険協会、健保組合、共済組合等、市区町村、国保組合)

 

認められれば、所得区分A~Dの場合は限度額適用認定証、低所得者(所得区分E)の場合は限度額適用・標準負担額減額認定証が交付されますので、受診や入院等の際に、これらの認定証を被保険者証といっしょに医療機関等の窓口に提示します。

※日雇特例被保険者の場合は、受給要件を満たしていることの確認印のある受給資格票も必要です。


なお、限度額適用・標準負担額減額表認定証は入院時の食事(生活)療養標準負担額の減額を受ける際の認定証も兼ねています。


高額療養費支給の特例

高額療養費支給の特例

高額療養費制度には下記の3つの負担軽減措置があります。

  1. 世帯合算の特例
  2. 多数回該当の特例
  3. 特定疾病病による療養

それぞれわかりやすく説明していきます。


1.世帯合算の特例

世帯で自己負担を合算し、合算額が所得に応じた限度額を超えたとき、その超えた分が支給されます。


ただし、合算できる自己負担は69歳以下の場合は1件21,000円以上のものに限られています。


また、世帯で自己負担を合算する時は、同世帯の70歳以上の自己負担も額に関わらず合算できますが、高齢者(70歳以上)の自己負担限度額の適用を受けて高額療養費が支給される場合はその支給額を差し引いて合算します。


2.多数回該当の特例

1年の間に同一世帯で3月以上高額療養費に該当する場合には、4月目からは自己負担限度額が所得に応じて、自己負担限度額表(上部)の【 】内の額となり、その額を超えた分を支給されます。


3.特定疾病病による療養

血友病、人工透析を要する慢性腎不全、血凝固因子製剤によるHIV感染症の長期患者については、10,000円を超えた分が支給されます。


※ただし、人工透析を要する69歳以下の慢性腎不全患者が、69歳以下の場合の自己負担限度額表(上部)の所得区分A、Bに該当する場合は、20,000円を超えた分を支給。


月の途中で75歳になり、後期高齢者医療制度の加入者になる場合

月の途中で75歳になり、後期高齢者医療制度の加入者になる場合

月の途中で加入者本人が75歳になり、後期高齢者医療制度の加入者となることにより、被扶養者の資格を喪失する人については、当該月の自己負担限度額を2分の1とする特例が設けられています。



同じ世帯に、69歳以下と70歳以上の家族がいる場合

同じ世帯に、69歳以下と70歳以上の家族がいる場合

同じ世帯に、69歳以下と70歳以上の家族がいる場合、自己負担額は、家族の自己負担額を合算し、その合計が世帯全体の自己負担の上限を超えないようにします。


計算の手順は下記のとおりです。

step
1
はじめに

70歳以上の人は、外来の自己負担額を個人ごとに合算した額に、70歳以上の人の外来における負担の上限額をそれぞれ当てはめ、差額を支給。


step
2
つぎに

70歳以上の人の入院分の自己負担額と、①によってもなお残る自己負担額とを合計した額に、70歳以上の人の世帯における負担の上限額を当てはめ、差額を支給。


step
3
最後に

69歳以下の人の自己負担額と、②によってもなお残る自己負担額を合計した、世帯全体の自己負担額に、世帯全体における負担の上限額を当てはめ、差額を支給。



高額医療・高額介護合算制度

高額医療・高額介護合算制度

世帯における医療保険と介護保険の自己負担の1年間の合計額が限度額を超えた場合は、「高額医療・高額介護合算制度」により、超えた分が後から払い戻されます。



高額療養費制度の手続き

高額療養費制度の手続き
制度名 保険者
健康保険 協会けんぽ 全国健康保険協会
組合 健康保険組合
船員保険 全国健康保険協会
各種共済 国家公務員 20共済組合
地方公務員等 64共済組合
私学教職員 1事業団
国民健康保険 自営業者、農業者など 市町村
国保組合
後期高齢者医療 後期高齢者医療広域連合

高額療養費制度は、加入している公的医療保険に、高額療養費の支給申請書を提出または郵送することで支給が受けられます。

病院などの領収書の添付を求められる場合もあるので大事に保管しておきましょう。


加入している医療保険によっては、「支給対象となります」と支給申請を勧めたり、さらには自動的に高額療養費を口座に振り込んでくれたりするところもあります。


どの医療保険に加入しているかは、保険証(正式には被保険者証)の表面に書いてあります。



【まとめ】医療費に関する社会保障の種類をわかりやすく解説

公的医療保険は業務上(公務・職務上)のもの以外の病気やケガについて、医療(現物)と医療費、また療養中の生活費の保障を第一の目的とした社会保険です。国民はだれでもいずれかの公的医療保険に加入者本人または ...

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