この記事では、「高額医療・高額介護合算療養費制度」について解説していきます。
高齢化社会を迎え、毎年のように平均寿命が続伸する日本において、医療費・介護費は増えていく一方です。
「高額医療・高額介護合算療養費制度」制度は、医療保険と介護保険のどちらも利用する世帯が、高額な自己負担になる場合の負担を軽減するしくみです。
この記事を読めば、「対象になる世帯」や「合算できる自己負担」、「支給額」を知ることができます。
高額医療・高額介護合算療養費制度とは
高額介護合算療養費制度とは、医療保険と介護保険における、世帯の１年間の医療保険と介護保険の自己負担の合計金額が高額な場合に、自己負担を軽減する制度です。
所得に応じた限度額を超えた医療分については高額介護合算療養費、介護分については高額医療合算介護（予防）サービス費として後から支給されます。
対象世帯
1年間（前年8月1日～7月31日）に医療保険と介護保険の両方の自己負担のある世帯が対象になります。
なお、世帯の単位は医療保険上の同一世帯です。
医療保険上の同一世帯
医療保険上の同一世帯とは、被用者保険は加入者本人とその家族（被扶養者）からなる世帯。国民健康保険、後期高齢者医療制度は同じ医療保険に加入する同一世帯の加入者からなる世帯。
合算できる自己負担
その年の7月31日（基準日）に同一世帯に属する人が、過去1年間（前年8月1日～7月31日）に費用保険者【注】として負担した医療保険と介護保険の自己負担を合算できます。
また、基準日に同一世帯に属する人が負担した自己負担分であれば、基準日に加入している医療（介護）保険者と異なる保険者に加入していた時の自己負担分であっても合算できます。
なお、自己負担の範囲は、医療保険は高額療養費と介護保険は高額介護費（予防）サービス費と同じです。
【注】
- 健康保険等被用者保険の加入者本人とその家族（被扶養者）が受けた療養に係る自己負担の費用負担は加入者本人になります。
- 国民健康保険の世帯主と、世帯主と同一世帯の加入者が受けた療養に係る自己負担の費用負担者は世帯主になります。
- 後期高齢者医療制度の加入者が受けた療養に係る自己負担の費用負担者は当該加入者になります。
- 介護保険の加入者が受けた介護サービスに係る自己負担の費用負担者は当該加入者になります。
支給額
世帯における1年間（前年8月1日～7月31日）の医療保険と介護保険の自己負担の合算額が、自己負担限度額を超えた額が支給されます。
ただし、超えた額が500円以下の場合は支給されません。
なお、上記の支給額は、保険者ごとの自己負担の合計金額に応じて按分され、それぞれの保険者からそれぞれの費用負担者（上記【注】）に支給されます。
世帯に69歳以下と70歳～74歳の人がいる場合
| 所得区分 | 限度額 | |||||
| 69歳以下 | 70歳以上 | 被用者保険・国保＋介護 | 後期高齢者 医療制度 ＋ 介護 |
|||
| 被用者保険 （標準報酬 月額）） |
国民健康保険 （年間所得） 【注１】 |
６９歳以下 を含む① |
70歳 ～74歳 のみ② |
|||
| 83万以上 | 901万円超 | 現役並み 所得者 【注２】 |
212万円 | 67万円 | 67万 | |
| 79万円 ～53万円 |
901万円以下 ～600万円超 |
141万円 | ||||
| 50万円 ～28万円 |
600万円以下 210万円超 |
67万円 | ||||
| 26万円以下 | 210万円以下 | 一般 | 60万円 | 56万円 | 56万円 | |
| 低所得者 （住民税非 課税世帯） |
住民税非 課税世帯 |
低所 得者 【注３】 |
Ⅱ | 34万円 | 31万円 | 31万円 |
| Ⅰ | 19万円 | 19万円 | ||||
同一世帯に69歳以下と70歳～74歳の人がいる場合の計算方法を説明します。
step
1初めに
※基準を超えた分が高額介護合算療養費等として支給されます。
step
2次に
※基準を超えた分が高額介護合算療養費等として支給されます。
【注１】
合算できる自己負担の１．（健康保険等被用者保険の加入者本人とその家族（被扶養者）が受けた療養に係る自己負担の費用負担は加入者本人になります）で高額介護合算療養費等が支給される場合はその支給額を差し引きます。
手続き
- 介護保険利用者が、高額医療合算介護（予防）サービス費支給申請書県自己負担額申請書交付申請書を、7月31日現在において加入する介護保険者（居住する市区町村）へ提出します。
※年度内（前年8月1日から7月31日）に、他の介護保険者にも加入して介護サービスを利用したことがある人は、当該介護保険者にも同様に申請する必要があります。 - 1.の利用者が属する世帯の加入者本人（国民健康保険の場合は世帯主）が、高額介護合算医療費支給申請書に1.により交付される自己負担額証明書、低所得者区分に該当する場合は非課税証明書等を添付し、7月31日現在において加入する医療保険者【注１】へ提出します。
また、年度内に他の医療保険者に加入していたことがあり、その間に自身が費用負担者となる自己負担のある人が世帯にいる場合は、高額介護合算療養費支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書を当該医療保険者に提出して自己負担額証明書の交付を受け、申請時に合わせて添付します。
なお、国民健康保険および後期高齢者医療制度の世帯は、原則として医療保険者への申請のみで1.の申請はしなくてよいことになっています。
ただし、年度内に他の医療（介護）保険者に加入していたことがあり、その間に自己負担がある場合は、上記と同様に添付します。
【注意１】
医療保険者とは、全国健康保険協会都道府県支部、健保組合、全国健康保険協会船員保険部、共済組合等、市区町村、国保組合、居住の市区町村。
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【まとめ】医療費に関する社会保障の種類をわかりやすく解説
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