この記事では、公的医療保険制度の「75歳到達月の自己負担限度額の特例」について解説していきます。
加入している公的医療保険は、75歳になると後期高齢者医療制度へと切り替わります。
「75歳到達月の自己負担限度額の特例」は、加入者が75歳到達月に、高額療養費制度による不利益が出ないようにする制度です。
この記事を読めば、「特例の対象者」を知ることができます。
高額療養費制度
75歳到達月の自己負担限度額の特例とは
高額療養費は、医療保険の保険者ごとに月単位で計算することになっています。
そのため、加入者本人または家族が月の途中で75歳に到達し、後期高齢者医療制度の加入者となる場合は、同一月において、それまで加入していた医療保険制度で限度額まで負担し、後期高齢者医療制度でも限度額まで負担する場合などがあり得ます。
そこで、75歳になる月の自己負担が通常の月と比べて増加することのないように、75歳到達月の限度額を個人単位で本来額の２分の１とする特例が設けられています。
※月の初日に75歳になった場合は除かれます。
保険者
保険者とは、全国健康保険協会、健保組合、共済組合等、市区町村、国保組合、広域連合など。
特例の対象
下記の１．２．に該当する人のぞれぞれにかかげる限度額が、本来額の２分の１になります。
- 月の途中で75歳に到達する人の、75歳到達前に加入している医療保険および後期高齢者医療制度の限度額。
- 健康保険等被用者保険の加入者本人が75歳に到達するために、家族（被扶養者）の資格を喪失する人…加入者本人の75歳到達月の、75歳到達日前に加入している被用者保険および被扶養者資格喪失後に加入する国民健康保険の限度額
（国保組合加入者の場合も同様）
特例の適用
限度額の特例は上記１．２．に該当する人のみ個人単位で１件10,500円以上のもの（本来額は１件21,000円以上）に限られます。
また、上記１．２．に該当する人を含む世帯合算による高額療養費を計算する場合は、まず上記の人ごとに特例の限度額で高額療養費を計算し、高額療養費が支給される場合は、その支給額を世帯の自己負担合算額から差し引いた後に、通常と同様の計算を行います。
多数該当や特定疾病病による長期患者の限度額も特例が適用され、それぞれの額の２分の１となります。
引用：医療保険の基礎知識